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Gli autori hanno riferito di non avere relazioni rilevanti con l’industria

Gli autori hanno riconosciuto gli ostacoli e la resistenza alla ridenominazione dei tumori a basso rischio, ma hanno incoraggiato le discussioni tra medici e scienziati per ottenere soluzioni soddisfacenti.

"Le prove ci suggeriscono che è ora di smettere di dire alle persone con una condizione a rischio molto basso che hanno un “ cancro ” se è molto improbabile che ne vengano danneggiate," il co-autore Ray Moynihan, PhD, della Bond University nel Queensland, in Australia, ha detto in una dichiarazione.

Concetti obsoleti

Le argomentazioni degli autori hanno risuonato con il direttore medico e scientifico dell’American Cancer Society, Otis Brawley, MD, che ha scritto sull’argomento. Armati di una grande quantità di dati sull’incidenza e la mortalità del cancro al seno negli Stati Uniti, la maggior parte degli epidemiologi oggi concorda sul fatto che dal 15% al ​​25% dei tumori al seno – e forse fino al 40% – non sono mai stati destinati a causare la morte di una donna.

"Non sarebbe cresciuto, diffuso e ucciso. Sarebbe rimasto lo stesso" Brawley ha detto a MedPage Today. "Alcuni potrebbero effettivamente esaurire l’afflusso di sangue, rimpicciolirsi e persino andare via. Ho appena descritto la diagnosi eccessiva."

Confronta il punto di vista epidemiologico con la prospettiva patologica. Il termine "cancro" risale al 1853 e il patologo tedesco Rudolf Virchow, che ha fornito la prima descrizione dettagliata del cancro al seno e di come si è diffuso in tutto il corpo, lavorando con microscopi primitivi ea lume di candela.

Con le moderne tecniche di imaging, "ora possiamo rilevare un tumore al seno delle dimensioni di un pisello verde, infilarci un ago e prenderne un pezzo e inviarlo a un patologo, che farà la stessa cosa che Virchow fece nel 1853: montarlo su una diapositiva , macchiarlo e guardarlo," disse Brawley. "L’unica grande differenza tra ciò che il patologo farà oggi, lavorando con un pezzo di una lesione delle dimensioni di un pisello, e ciò che fece Virchow nel 1853, lavorando con un enorme tumore ottenuto all’autopsia, è guardarlo con una lampadina elettrica come fonte di luce.

"Il patologo lo esaminerà oggi e dirà: “Sembra proprio quello che Virchow ha detto ha ucciso quella donna nel 1853. Questo è il cancro”."

La traduzione inglese del libro di Virchow era Profiles of Cancer, "che significa “questo è l’aspetto del cancro”," Brawley ha aggiunto. "Fino a poco tempo fa, si presumeva che ogni volta che una donna ce l’ha nel seno o un uomo ce l’ha nella prostata o una persona ce l’ha nella tiroide, lo chiami cancro. Abbiamo pensato che, poiché ha ucciso nel 1853, ucciderà nel 2018.

"In molte di queste malattie, abbiamo iniziato a renderci conto che queste cose che diciamo sembrano cancro al microscopio si comportano in modo indolente."

Un numero crescente di autorità sul cancro hanno iniziato a sostenere una transizione da una definizione di cancro della metà degli anni 1850 a una definizione del 21 ° secolo che combina ciò che il patologo vede con ciò che indicano i geni del tumore, ha detto Brawley.

Non è una nuova idea

McCaffery e coautori hanno esaminato una combinazione di prove epidemiologiche, patologiche e di laboratorio a sostegno dell’uso di termini diversi dal cancro per i tumori a basso rischio. Hanno iniziato con il cancro papillare della tiroide, citando studi autoptici che mostrano a "grande serbatoio" di tumori non rilevati che non hanno mai rappresentato una minaccia per la vita umana. L’incidenza del cancro alla tiroide è aumentata notevolmente nei paesi sviluppati, guidata principalmente dalla diagnosi di piccoli tumori papillari. Allo stesso tempo, la mortalità per cancro alla tiroide non è cambiata.

Hanno citato prove simili di eccellenti risultati a lungo termine per il carcinoma duttale a basso rischio in situ e il cancro della prostata localizzato. Il riconoscimento della natura indolente di molti tumori alla prostata a basso rischio ha portato all’adozione diffusa della sorveglianza attiva come approccio sicuro ed efficace alla gestione senza aumento del rischio di mortalità. Prove più limitate suggeriscono l’esistenza di melanoma a basso rischio in situ, piccoli tumori polmonari e piccoli tumori renali che potrebbero essere sovradiagnosticati e trattati, hanno aggiunto gli autori.

Il concetto di rinominare i tumori a basso rischio non è nuovo. Più di 20 anni fa l’Organizzazione mondiale della slim4vit altroconsumo sanità e la Società internazionale di patologi urologici ribattezzarono alcuni tumori della vescica a basso rischio come "neoplasia papillare uroteliale a basso potenziale maligno." Una terminologia simile è stata adottata per le anomalie cellulari a basso rischio identificate dai Pap test.

Per facilitare "progressi nella rimozione dell’etichetta del cancro," gli autori hanno suggerito che i medici e altri medici avviino discussioni sulla malattia a basso rischio / benigna con i pazienti e forniscano informazioni sui rischi reali associati alle malattie indolenti. Gli educatori medici potrebbero introdurre programmi di studio specifici per la diagnosi eccessiva e il trattamento eccessivo di malattie a basso rischio e contribuire a migliorare la consapevolezza pubblica del problema. I ricercatori medici potrebbero portare avanti studi per produrre stime più precise dei pazienti affetti da cambiamenti nella nomenclatura, per quantificare i risultati a lungo termine con una gestione meno invasiva delle malattie a basso rischio e per testare possibili termini alternativi per malattie a basso rischio.

"In definitiva, rimuovere l’etichetta del cancro creerà polemiche e richiederà tempo," gli autori hanno riconosciuto. "Se fatto attraverso un ampio processo multi-stakeholder, tuttavia, dovrebbe aiutare a garantire un’assistenza adeguata e basata sull’evidenza per i pazienti futuri e attuali."

Ultimo aggiornamento 18 agosto 2018

Charles Bankhead è redattore senior di oncologia e si occupa anche di urologia, dermatologia e oftalmologia. È entrato a far parte di MedPage Today nel 2007. Segui

Divulgazioni

Gli autori hanno riferito di non avere relazioni rilevanti con l’industria.

Fonte primaria

BMJ

Fonte di riferimento: Nickel B et al "Rinominare le condizioni a basso rischio etichettate come cancro" BMJ 2018; doi: 10.1136 / bjm.k3322.

Tutti sembrano concordare sul fatto che la terapia con fasci di protoni, un tipo di radiazione che può attaccare i tumori cancerosi, risparmiando generalmente il tessuto circostante, è una tecnologia entusiasmante con un grande potenziale. Ma alcuni assicuratori ed esperti in malattie affermano che, finché non ci saranno prove migliori che la protonterapia è più efficace nel trattamento di vari tipi di cancro rispetto ai tipi tradizionali di radiazioni meno costose, la copertura non dovrebbe essere di routine.

Questo approccio non si adatta bene ai sostenitori, alcuni dei quali affermano che la copertura assicurativa è fondamentale per la ricerca necessaria sugli usi della terapia controversa.

Nel frattempo, il numero di centri di protonterapia – enormi strutture che possono costare più di 200 milioni di dollari – continua ad aumentare. Quattordici sono in funzione negli Stati Uniti e una dozzina in più in fase di sviluppo, secondo Leonard Arzt, direttore esecutivo della National Association for Proton Therapy.

I critici affermano che la fretta di costruire i centri sta mettendo davanti ai buoi un carro molto grande.

In generale, "l’evidenza non è riuscita a dimostrare che c’è un miglioramento significativo nei risultati con fasci di protoni," dice J. Leonard Lichtenfeld, MD, vice direttore medico presso l’American Cancer Society. "È giusto chiedersi se il numero di strutture che vengono costruite rifletta davvero il valore comprovato della terapia con fasci di protoni."

Uno studio del 2012 pubblicato sulla rivista Radiotherapy and Oncology, ad esempio, ha rilevato che la terapia con fasci di protoni è superiore alla terapia con fotoni tradizionale per alcuni tumori infantili che colpiscono il sistema nervoso centrale, nonché grandi tumori dell’occhio e tumori alla base del cranio. . Nel caso dei tumori alla prostata e al fegato, c’erano prove che la terapia funzionasse, ma non che fosse superiore al trattamento a base di fotoni, secondo lo studio. Ha scoperto che non c’erano prove sufficienti per raccomandare la terapia con fascio di protoni per cancro ai polmoni, cancro della testa e del collo, tumori gastrointestinali e altri tumori pediatrici.

Inoltre, uno studio del 2013 sui pazienti Medicare pubblicato sul Journal of the National Cancer Institute ha rilevato che il costo della terapia con fasci di protoni per trattare il cancro alla prostata era circa il 70% in più rispetto alla terapia con fotoni. Gli esperti dicono che i costi sono spesso anche più alti, con un ciclo di trattamento con fasci di protoni da tre a sei volte il costo della radiazione convenzionale.

L’uso della terapia con fasci di protoni ha subito una rapida accelerazione negli ultimi anni poiché i centri medici hanno cercato di capitalizzare il suo potenziale clinico e finanziario. Allo stesso tempo, questi sforzi hanno attirato critiche crescenti da parte di alcuni sostenitori dei consumatori e dell’assistenza sanitaria che suggeriscono che la terapia è un chiaro esempio di come la nuova tecnologia possa aumentare i costi per i consumatori e gli assicuratori senza necessariamente migliorare l’assistenza.

Il mese scorso, il centro del fascio di protoni dell’Università dell’Indiana, uno dei primi nel paese, ha annunciato la chiusura. Tra i motivi c’erano le attrezzature obsolete del centro, il gran numero di strutture di nuova concezione e il calo dei rimborsi assicurativi.

Il cancro alla prostata è diventato un’area di copertura particolarmente controversa. Il cancro più comune tra gli uomini, rappresenta circa un terzo dei pazienti nei centri protonici e ancora di più in alcuni centri, afferma Arzt. Ma la ricerca in genere non è riuscita a dimostrare che la terapia protonica produce risultati migliori o meno effetti collaterali rispetto alle radiazioni tradizionali nonostante il suo costo più elevato, e alcuni assicuratori hanno smesso di coprirla per il cancro alla prostata.

La copertura assicurativa per la terapia con fascio di protoni varia notevolmente e cambia con l’emergere della ricerca. Alcuni assicuratori, come Cigna, coprono la protonterapia solo per il cancro dell’occhio. Altri, tra cui UnitedHealthcare, coprono la terapia per condizioni aggiuntive, compresi i tumori del cranio e le malformazioni artero-venose nel cervello, nonché alcune malattie pediatriche. Sebbene Medicare non disponga di una politica di copertura nazionale per la protonterapia, la terapia è generalmente coperta con poche limitazioni, secondo un portavoce dei Centers for Medicare e Medicaid Services.

Alcuni sostenitori della terapia con fascio di protoni affermano che gli assicuratori devono fornire maggiore supporto per gli studi clinici che ritengono dimostreranno che il trattamento è superiore.

Steven Frank, MD, direttore medico del centro di protonterapia presso l’MD Anderson Cancer Center di Houston, sta cercando di reclutare pazienti per uno studio clinico randomizzato per testare la terapia protonica contro la terapia con fotoni nel cancro della testa e del collo.